סוכרת
סֻכֶּרֶת (Diabetes mellitus) היא מחלה מטבולית המתאפיינת בריכוז גבוה של גלוקוז בדם ולעיתים גם בשתן. סוכרת היא קבוצה מגוונת של מחלות שהמשותף להן הוא היפרגליקמיה (Hyperglycemia). תהליכים פתוגנים רבים מעורבים בהתפתחותה ונעים מהיעדר מוחלט של הפרשת אינסולין ועד לתנגודת לאינסולין המלווה בחסר יחסי של אינסולין. הבעיה, בשני המקרים, היא כמות לא מספקת של אינסולין יחסית לדרישה לאינסולין. אנו מסווגים את מחלות הסוכרת לשתי קבוצות עיקריות: סוג 1 וסוג 2 , עם שארית קטנה של סוגי סוכרת שונים. רק לפני 40 שנה התייחסו רופאים לכל מקרי ההיפרגליקמיה כאל מצב זהה. הילד הצעיר והרזה הצפוי למות ללא אינסולין והמבוגר הסובל מהשמנת יתר המסוגל לשרוד פשוט בעזרת שינוי הברות (דיאטה) נכנסו שניהם תחת המטרייה הגדולה של "סוכרת". ההבחנה בין סוג 1 וסוג 2 נעשתה בשנות ה-70 של המאה הקודמת, כאשר בחולי סוכרת צעירים התגלו נוגדנים כנגד תאי איים (ICA ,Islet Cell Antibodies) וזיקה ל-7-HLA (7-Human Leukocyte Antigen). כיום ידוע שלמרות שאנו מתארים סוכרת כמשתייכת לאחת משתי קבוצות גדולות, ישנם גווני אפור רבים וסוגים חדשים כגון סוכרת אוטואימונית חבויה של מבוגרים (LADA, Latent Autoimmune Diabetes of Adults) המציגה תכונות הן של סוג 1 והן של סוג 2 וסוכרת מועדת לקטוזיס (KPD ,Ketosis-Prone Diabetes), בה חולים הסובלים לכאורה מסוכרת סוג 2 מתייצגים עם חמצת קטוטית סוכרתית (DKA, Diabetic Ketoacidosis). לאור זאת חוזרת ועולה השאלה האם סוכרת הנה רצף של מחלות או שהיא מייצגת דווקא שתי ישויות פתופיזיולוגיות נפרדות. ככל שמטיבים להבין את הבסיס הגנטי והמולקולרי לסוכרת, ייתכן והסיווג הנוכחי יתפורר לשיטות סיווג אחרות. בינתיים, יש לבחון את הסיווגים כפי שהם קיימים כעת, לפי האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA, American Diabetic Association) נכון לשנת 2012. סוכרת מסוג 1 - Type 1 Diabetes
סוכרת סוג 1a נקראה בעבר סוכרת נעורים או סוכרת תלוית-אינסולין. היא נגרמת מחוסר אינסולין עקב הרס אוטואימוני של תאי ביתא באיי הלבלב. מחלה זו מהווה בין 10%-5% ממקרי הסוכרת, ונראה כי היארעותה עולה בעד 5% כל שנה (אם כי חלקה היחסי מכלל מקרי הסוכרת בעולם יורדת לאור העלייה החדה עוד יותר במקרי הסוכרת מסוג 2) [. סוכרת סוג 1 מאופיינת בנוכחות נוגדנים עצמיים כנגד אנגדים (Antigens) של תאי ביתא, המהווים סמן להרס תאי ביתא. נוגדנים אלה כוללים נוגדנים עצמיים כנגד: אינסולין (IAA, Insulin Auto-Antibodies), חלבון נלווה אינסולינומה 2 (IA-2A, Tyrosine Phosphatase Insulinoma Antigen), האנזים GAD (Glutaminc Acid Decarboxylase) ונוגדן כנגד נשא אבץ 8 (ZnT8A ,8 Zinc Transporter) . אחד, ולרוב יותר, מנוגדנים אלה נוכח ב-95%-85% מהחולים המאובחנים כסובלים מסוכרת סוג 1, אולם שיעור זה משתנה עם גיל החולה, איכות הבדיקה והמוצא האתני של החולה. חשוב לזכור שבעד 10% מכלל חולי הסוכרת מסוג 1 לא נמצא נוגדנים חיוביים בעת האבחון ואל לנו להחמיץ את הטיפול הנכון בחולים אלה - טיפול עוצמתי באינסולין כמקובל בכלל חולי סוכרת מסוג 1.
סוכרת מסוג 2 - Type 2 Diabetes
צורה זו של סוכרת מהווה 95%-90% ממקרי הסוכרת. היא נקראה בעבר "סוכרת שאינה-תלויה באינסולין" (Non-insulin dependent diabetes) (שהינו בעצם שם מוטעה כיוון שחולים רבים נזקקים לאינסולין) או סוכרת מבוגרים (שגם הוא אינו מדויק, כיוון שהיא מופיעה גם בגילאים צעירים יותר ויותר). היא מאופיינת בתנגודת אינסולין עם הפרשת אינסולין שאינה מספיקה לפצות על תנגודת זו ויצור מוגבר של גלוקוז בכבד (HGO, Hepatic Glucose Output מוגבר). תנגודת האינסולין לרוב, אך לא תמיד, קשורה להשמנת יתר בטנית או עלייה ביחס מותן-ירך. ההיפרגליקמיה יכולה להתפתח באטיות לאורך שנים ולרוב אינה תסמינית. כאשר היא מאובחנת, שיעור מסוים של החולים פיתח כבר סיבוכי סוכרת. הסיכון לפתח צורה זו של סוכרת עולה עם השמנת יתר ומיעוט בפעילות גופנית [20]. הסיכון גם עולה עם הגיל ומחלה זו נתפסה באופן מסורתי כמחלה של אנשים מבוגרים בניגוד לסוכרת סוג 1. כיום, עם זאת, עקב העלייה בשכיחות השמנת היתר בקרב ילדים, בעיקר אלה מקרב מיעוטים אתניים, פחות ברור שילד עם סוכרת סובל מסוג 1. בקרב ילדים בארה"ב בגילאי 10 עד 19, מחצית מחולי הסוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי והיספני ולמעלה ממחצית מהחולים ממוצא אסייתי/ איי האוקיינוס השקט וילידים אמריקאים סובלים מסוכרת סוג 2. סוכרת סוג 2 מופיעה יותר בנשים שסבלו בעבר מסוכרת הריונית (GDM,Gestational Diabetes Mellitus): במחקר מבוסס אוכלוסיה גדול שיעור התפתחות סוכרת לאחר סוכרת הריונית עמד כמעט על 20% לאחר 9 שנים [21]. אנשים הסובלים מיתר לחץ דם ויתר שומנים בדם נמצאים גם הם בסיכון מוגבר לסוכרת מסוג 2, כיוון שיתר לחץ דם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב (OR, Odds Ratio) של פי כמעט 5 לסוכרת ויתר שומנים בדם נמצא בזיקה לעלייה בסיכון הצולב של כמעט פי 4 בסיכון [22]. השכיחות שונה בקבוצות גזעיות/אתניות שונות. המחלה שכיחה יותר פי 6-2 באפרו-אמריקאים, אמריקאים ילידים, אינדיאנים מקבוצת פימה (Pima) ואמריקאים היספנים בארה"ב מאשר בלבנים [23]. מחלה זו מקושרת לעתים קרובות לנטייה גנטית חזקה, יותר מאשר בצורה האוטואימונית של סוכרת סוג 1. הסיכון לפתח סוכרת סוג 2 עומד על כ-40% בצאצא של הורה אחד הסובל מהמחלה, אולם הסיכון מתקרב ל-70% כאשר שני ההורים סובלים מסוכרת. עם זאת, הגנטיקה של סוכרת סוג 2 מסובכת ועדיין ללא הגדרה בצורה ברורה
מחלות של הלבלב האקסוקריני - כירורגיה של הלבלב
כל תהליך ההורס את הלבלב באופן מפושט יכול להביא לסוכרת. תהליכים נרכשים כוללים דלקת לבלב, חבלה, זיהום, כריתת לבלב וסרטן הלבלב. הנזק ללבלב חייב להיות נרחב על מנת שתופיע סוכרת, פרט למקרה של אדנוקרצינומה (Adenocarcinoma) בו גם כאשר רק חלק קטן של הלבלב מעורב היא יכולה להיות קשורה לסוכרת, מה שמציע שישנו מנגנון אחר פרט להפחתת כמות תאי הביתא. לכן במקרה של הופעה פתאומית או החמרה פתאומית של סוכרת באדם מבוגר וללא גורמים ברורים אחרים יש לשקול אפשרות של התפתחות סרטן של הלבלב. לייפת כיסתית (Cystic fibrosis) והמוכרומטוזיס (Hemochromatosis) יכולות גם הן להרוס תאי ביתא ולפגוע בהפרשת אינסולין. בקרב חולים הסובלים ממחלה של הלבלב האקסוקריני, הסבירות לסוכרת גבוהה יותר בקרב אלה עם עבר משפחתי של סוכרת סוג 1 או 2. תצפית זו מציעה שלירידה סמויה בעתודה הלבלבית או בתגובתיות לאינסולין יש תפקיד בהגדלת הסיכון לסוכרת ברורה בחולים עם אי-ספיקת לבלב.
הסוכרת ברפואה הסינית
לפי הרפואה הסינית, כל רגש משפיע בצורה שונה ועל איבר שונה. מתח וכעסים משפיעים על הכבד, דאגות משפיעות על הקיבה והטחול, פחדים משפיעים על הכליות, עצב ושמחה משפיעים על הלב, צער משפיע על הריאות, קינאה על כיס המרה וכו. סוכרת מסווגת הרפואה הסינית כ- Xiao-Ke = Wasting and Thirsting של המחמם העליון, האמצעי או התחתון. סוג הסימפטומים של המחלה יופיעו לפי המחמם הרלבנטי המעורב. (סינדרום Xiao-Ke דומה לסוכרת כפי שמוגדרת ברפואה המערבית, אך לא כל Xiao-Ke הוא סוכרת. הדמיון בין השניים הוא בפוליאוריה, בפולידיפסיה ובפוליפאגיה, (כלומר השתנת יתר, אכילת יתר, שתיית יתר) אך בסוכרת יכולים להופיע: סוכר בדם, סיבוכים של סוכרת כגון הפרעות בראיה, דלקות ונוירופטיות שלא בהכרח יופיעו בסינדרום Xiao-Ke. אצל רוב חולי הסוכרת ניתן לצפות בסימן או סימפטום אחד לפחות של חסר יין, ואם הוא איננו - סביר להניח שיתפתח במשך הזמן - אם כי בסוכרת מסוג II חוסר היין לרוב מתעכב עקב נוכחות ליחה ברקע (אשר נגרמת לעיתים בגלל חסר של הטחול) שמסתירה סימני חום. חוסר היין בולט יותר בסוכרת מסוג I אם כי היום החולים מטופלים טוב עם תרופות שמסתירות את חסר היין או אפילו מחפות עליו לגמרי. אם חסר היין יתבטא בצורה משמעותית לחולה יהיו לשון אדומה ללא חיפוי, או חיפוי דק, וייתכן שיופיעו חריצים. סימנים נוספים הם שפתיים ולחיים אדומות, צמא ויובש בפה ובגרון, רזון, עצירות ודופק מהיר. מבחינת הרפואה המערבית - היום מניחים שתופעות החום הללו הן עקב דלקת שקשורה בתחילת התהליך של הסוכרת מסוג I - דלקת של הלבלב על רקע אוטואימוני. לעומתם, יש חולים שאצלם חוסר היין חלש יותר והסינדרום העיקרי שמופיע הוא חולשת הטחול, והסימנים יהיו: תיאבון חלש, חיוורון, דופק חלש ולשון תפוחה עם סימני שיניים. ברוב חולי הסוכרת מסוג II יהיו סימפטומים מעורבים של חסר יין וחולשת הטחול. בנוסף, תיתכן גם מעורבות של לחות (בדרך כלל לחות חמה), שתתבטא כחיפוי לשון עבה ושמנוני, דופק מתגלגל ותחושת כבדות. אחד הכתבים הראשונים המזכירים מחלה זו הוא neijing שהוא ספר הרפואה הפנימית של הקיסר הסיני הצהוב. באופן מסורתי הגדרת המחלה מחולקת לשלושה סוגים המתייחסים למחמם העליון, המחמם המרכזי והמחמם התחתון. כל סוג משקף את קשר הגומלין לאחד משלושת הסימפטומים העיקריים, • צמא, • רעב, • עודף הטלת שתן, 1. המחמם העליון מתייחס לריאות,
2. המחמם המרכזי מתייחס לטחול,
3. המחמם התחתון מתייחס לכליות, מצב של חוסר ין מיוחס לכל אחד מהסוגים. האבחון המסורתי של "מחלת הצמא והבזבוז" יכול לכלול מחלות נוספות שאינן כלולות בהגדרה המערבית של מחלת הסוכרת ולהפך. כמו כן שני ההיבטים השונים הסיניים של מחלת סוכרת הן המודרני והן העתיק אינם בהכרח מקבילים בכל הסימפטומים שלהם. לפי רפואה סינית מסורתית המכונה גם TCM, צריכת מזון בלתי מבוקרת וכן צריכת יתר של מזון שומני ורווי, חריף ומתוק, משקאות חמים מבחינה אנרגטית ואלכוהול, מחלישים את תפקודי ההנעה, הפירוק והעיכול של הטחול והקיבה ויוצרים עודף חום פנימי. הצטברות עודפי המזון הופכת לחום אשר צורכת נוזלים ועקב כך נוצרים הרעב והצמא.